Glosario de salud

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5 Star Centers: consultorios de médicos con los que 32BJ se ha asociado para brindar atención de calidad a nuestros afiliados. Existe un copago de $0 por los servicios recibidos en un 5 Star Center. Nuestros 5 Star Centers también cuentan con la certificación de Nivel 3 del Comité Nacional del Aseguramiento de la Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), Hogar médico centrado en los pacientes (PCMH, por sus siglas en inglés). Haga clic aquí para iniciar una búsqueda de 5 Star Centers, o haga clic aquí para ver el Mapa interactivo de Google Maps de los 5 Star Centers y los Mapas de los 5 Star Centers (PDF).

Atención hospitalaria para pacientes externos: son servicios, procedimientos médicos o pruebas que se realizan en un centro médico propiedad de un hospital sin necesidad de pasar la noche allí. Se sobre un copago de $75 por los servicios provistos en un entorno hospitalario para pacientes externos. La mayoría de los servicios provistos en un entorno para pacientes externos puede brindarse en un consultorio u otro establecimiento médico, como un establecimiento independiente que no es parte de un hospital, en cuyo caso se cobrarán copagos de consultorio o no se cobrarán copagos.

Atención primaria: atención médica a un nivel generalizado, en lugar de especializado, para personas que acuden a un médico o enfermera para tratamiento inicial y continuo.

Beneficios dentro de la red: son beneficios para servicios cubiertos recibidos de proveedores de servicios y suministros que tienen un contrato con el Fondo o con los administradores de beneficios del Fondo, como Anthem BlueCross BlueShield o Davis Vision. Los proveedores han acordado brindar servicios y suministros a una tasa negociada previamente. Los servicios prestados deben estar dentro del ámbito de las certificaciones profesionales individuales.

Chronic Care Prescription Drug Discount Program (5 Star Wellness): el Chronic Care Prescription Discount Program les brinda a los afiliados y a sus dependientes elegibles medicamentos con receta genéricos y de marca que se encuentren dentro del formulario por un copago de solo $5 por un suministro para 30 día o un copago de $10 para un suministro de 90 días. Para ser elegible para el Chronic Care Prescription Drug Discount Program, le deben haber diagnosticado una de estas enfermedades: asma, diabetes, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad arterial periférica (EAP), hipertensión, accidente cerebrovascular o presión arterial alta. Para participar en el programa, toda su atención debe estar coordinada por su médico de atención primaria en el 5 Star Center.

COBRA (Ley de conciliación del presupuesto colectivo consolidado de 1985): la ley federal que permite que un empleado o los dependientes de un empleado mantengan la cobertura de seguro de salud grupal a través de un plan de seguro de salud del empleador después de que el afiliado abandone el empleo, a cuenta y cargo del individuo, por hasta dieciocho (18) meses en ciertas circunstancias.

Coseguro: el porcentaje (30% o 50%) que paga por gastos médicos elegibles fuera de la red .

Copago: la tarifa fija en dólares que paga por visitas al consultorio, radiología de alta tecnología, visitas al hospital para pacientes externos, visitas a la sala de emergencia y hospitalizaciones y determinados servicios cubiertos (como medicamentos con receta) cuando utiliza proveedores participantes. El Plan paga luego el 100% de los gastos cubiertos restantes.

Deducible: el monto en dólares que debe pagar cada año calendario antes de que se puedan pagar los beneficios por servicios cubiertos fuera de la red.

Dependiente: miembros de la familia elegibles para beneficios en virtud de las reglas del Plan, si su contrato brinda cobertura familiar. La cobertura de seguro de salud se extiende al cónyuge y los hijos elegibles del afiliado asegurado principal. Los hijos están cubiertos hasta los 26 años.

Descripción abreviada del plan (SPD, por sus siglas en inglés) : es el medio principal para comunicar los derechos y obligaciones del plan a los participantes y sus beneficiarios. Para el Fondo de salud, la SPD es el documento oficial del plan que determina el plan de beneficios. Para encontrar su SPD vigente, use la herramienta "What Are My Benefits" (Cuáles son mis beneficios).

Emergencia: un estado cuyos síntomas son tan graves que alguien que no es médico pero que tiene un conocimiento promedio sobre salud y medicina, podría esperar razonablemente que, sin atención médica inmediata, sucediera lo siguiente:

• la salud del paciente podría exponerse a un grave riesgo;
• habría graves problemas en las funciones corporales del paciente, sus órganos o partes del cuerpo;
• habría una desfiguración grave;
• el paciente o quienes lo rodean podrían exponerse a un grave riesgo, en caso de una emergencia de salud del comportamiento;
• dolores de pecho agudos, sangrado abundante y convulsiones son ejemplos de estados de emergencia.

Enfermedades crónicas: afecciones de larga duración que pueden controlarse pero no pueden curarse. Entre los ejemplos de afecciones crónicas se incluyen: asma, diabetes, enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad arterial periférica (EAP), hipertensión, accidente cerebrovascular o presión arterial alta.

Enfermera practicante: una enfermera de práctica avanzada que está calificada para diagnosticar, tratar y recetar medicamentos dentro de su especialidad sin la supervisión directa de un médico. Muchas enfermeras practicantes se desempeñan como proveedores de salud de atención primaria del paciente.

Equipo médico duradero (DME, por sus siglas en inglés) : el equipo médico utilizado en el curso de tratamiento o atención en el hogar, e incluye artículos como muletas, aparatos ortopédicos para las rodillas, sillas de rueda, camas de hospital y prótesis.

Especialista: un médico que no se desempeña como un médico de atención primaria, pero que brinda atención especializada en un campo médico específico, por ejemplo, cardiología u ortopedia.

Establecimiento independiente: un establecimiento que no es parte de un hospital y, en muchos casos, el mismo tipo y nivel de atención se puede brindar en un establecimiento independiente (por ejemplo, radiología, laboratorio) que en un departamento para pacientes externos de un hospital. Los establecimientos independientes no tienen el copago de $75 como los departamentos para pacientes externos de un hospital.

Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) : un documento que le envía a usted su compañía de seguros con los detalles de los servicios de atención de la salud que recibió, el monto que pagó la compañía de seguros y el monto que usted debe pagar.

Facturación del saldo: la práctica de los hospitales, clínicas, consultorios de médicos y otras instalaciones médicas no participantes de facturarles a los pacientes el saldo que resulta de la diferencia entre lo que desean cobrarles a los pacientes por los servicios y lo que las compañías de seguro ya les han reembolsado.

Formulario de medicamentos: una lista de medicamentos con receta seleccionados para recibir cobertura en virtud del Plan. Los medicamentos incluidos en el formulario de medicamentos se basan en su eficacia, seguridad y eficacia en relación al costo.

Fuera de la red: se refiere a un médico, otro proveedor profesional, o un equipo médico duradero, un proveedor de atención médica en el hogar o de infusión en el hogar que no es parte de la red del Plan y que brinda beneficios médicos, hospitalarios, de salud mental y abuso de sustancias, de farmacia, dentales y de la atención de la vista. Los beneficios fuera de la red son aquellos que se pagan para servicios cubiertos que prestan proveedores fuera de la red.

HIPAA (Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996) ley que establece normas y prácticas de privacidad específicas para los proveedores de atención médica y las compañías de seguros de salud, diseñada para regular las industrias de la atención de la salud y los seguros, y para proteger la privacidad e identidad de los consumidores de atención médica.

Hogar médico centrado en los pacientes (PCMH, por sus siglas en inglés): un modelo o filosofía de atención primaria centrada en el paciente, integral, basada en equipos, coordinada, accesible y centrada en la calidad y la seguridad. Es un lugar donde los pacientes son tratados con respeto, dignidad y compasión, y les permite relaciones sólidas y de confianza con los proveedores y el personal. Sobre todo, el hogar médico es un modelo para lograr la excelencia en la atención primaria, de manera que la atención se reciba en el lugar adecuado, en el momento adecuado y de la forma que mejor se adapte a las necesidades de un paciente.

Intercambio de atención médica: el intercambio es un mercado de planes de salud para la venta con diferentes niveles, regulado por el gobierno, los cuales se ofrecen a los individuos sin atención de la salud o a las pequeñas empresas. Consulte healthcare.gov para obtener más información.

Laboratorio/radiografía: generalmente, laboratorio/radiografía es cualquier prueba de diagnóstico de laboratorio o radiografía de diagnóstico/terapéutica realizada como apoyo de los servicios de salud básicos.

Ley de Protección y Asequibilidad del Paciente (Affordable Care Act, ACA): ley de la reforma de salud (a veces denominada Obamacare) aprobada por el Congreso en 2010. Algunas de las reformas implementadas por la Ley de Protección y Asequibilidad del Paciente incluyen el establecimiento de Intercambios de seguros de salud, o mercados en los que los individuos, las familias y las pequeñas empresas pueden comprar planes de seguros de salud calificados con emisión garantizada con primas económicas. Los subsidios que reducen las primas y los costos que paga de su bolsillo se basan en los ingresos familiares. Por ejemplo, una familia de cuatro (4) califica para subsidios si ganan menos de $94,200. Estos planes cumplen con la obligación individual de la ACA que requiere que aquellos que no poseen seguro de salud compren una póliza de seguro de salud.

Medicamentos especializados: los medicamentos especializados son fármacos especializados que requieren manipulación, administración o control especiales. Estos medicamentos se utilizan para tratar afecciones complejas, crónicas y, a menudo, costosas, como esclerosis múltiple, artritis reumatoide, hepatitis C y hemofilia.

Médicamente necesario: según lo determine el administrador externo que corresponda o el Fondo, se refiere a los servicios, suministros o equipos que satisfacen todos los criterios siguientes:

• los proporciona un médico, hospital u otro proveedor de servicios de salud;
• corresponden a los síntomas o el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión; o son de naturaleza preventiva, tales como exámenes físicos anuales, control ginecológico, control pediátrico y vacunas, y el Plan especifica que están cubiertos;
• no son experimentales o de investigación, excepto que se especifique lo contrario (consulte la SPD);
• cumplen las normas de la buena práctica médica;
• cumplen los requisitos de idoneidad establecidos según las pautas de política médica de los administradores del Plan;
• brindan el nivel de atención o suministro más adecuado que se pueda proporcionar de forma segura al paciente;
• no se realizan únicamente para comodidad del paciente, la familia o el proveedor; y
• no son principalmente de custodia.

El hecho de que un proveedor de la red haya recetado, recomendado o aprobado un servicio, suministro o equipo no lo vuelve, de por sí, médicamente necesario.

Medicamento de mantenimiento: un medicamento recetado diseñado para el uso continuado o a largo plazo de los pacientes; por ejemplo, un medicamento utilizado para tratar el colesterol alto.

Medicamentos genéricos: medicamentos que alguna vez fueron medicamentos de marca y han perdido la protección de la patente u otros derechos exclusivos y ahora otras compañías de medicamentos pueden copiarlos para su fabricación. Siempre son mucho menos costosos que los medicamentos de marca.

Medicamentos de marca: medicamentos que tienen una marca comercial y están protegidos por una patente. Normalmente son más costosos que los medicamentos genéricos.

Médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés): un médico que brinda el primer contacto para una persona con un problema de salud no diagnosticado, así como también la atención continuada de diversas afecciones médicas, sin limitación de causa, sistema de órganos o diagnóstico. El PCP a menudo se conoce como el médico familiar de una persona.

Monto permitido: el máximo que el Fondo pagará por un servicio cubierto. Cuando se atiende dentro de la red, el monto permitido está basado en un acuerdo con el proveedor. Cuando se atiende fuera de la red, el monto permitido está basado en la tasa de pago del Fondo de los costos permitidos a un proveedor de la red.

Nutricionista: una persona que asesora en asuntos relacionados con los alimentos y la forma en que la nutrición afecta la salud.

Obamacare: oficialmente denominada Ley de Protección y Asequibilidad del Paciente, es una ley estadounidense diseñada para reformar el sistema de atención de la salud de los Estados Unidos.

Paciente internado: término utilizado para describir a una persona que es admitida en un hospital durante, al menos, 24 horas. También puede utilizarse para describir la atención prestada en un hospital cuando la duración de la hospitalización es de, al menos, 24 horas.

Proveedor participante (o proveedor dentro de la red): un proveedor que aceptó proporcionar servicios, tratamiento y suministros a una tasa negociada previamente según los planes dentales, de medicamentos con receta y de atención de la vista.

Radiología de alta tecnología: emplea el uso de imágenes de alta tecnología, que incluye tomografías computarizadas, tomografía por emisión de positrones, MRI/MRA y pruebas de medicina nuclear, tanto para diagnosticar como para tratar enfermedades visualizadas dentro del cuerpo.

Red (de la red): significa lo mismo que dentro de la red.

Representantes de los 5 Star Center: un equipo de profesionales que trabajan con los afiliados de 32BJ y los 5 Star Centers para asegurarse de que usted reciba toda la ayuda que necesita y resolver cualquier problema que pudiera tener.

Resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés): un cuadro que lo ayuda a comprender su cobertura de atención médica y los términos de atención médica comunes. Todas las compañías de seguro y planes de salud grupal deben brindar SBC en formato estándar y solo deben diferenciarse en los beneficios específicos de cada plan. Para encontrar su SBC vigente, use la herramienta "What Are My Benefits" (Cuáles son mis beneficios).

Salud mental: una afección médica de una persona que está asociada con su bienestar psicológico y emocional.

What Are My Benefits (Cuáles son mis beneficios): es una herramienta interactiva para brindarles a los afiliados la información más actualizada sobre todos los beneficios de la 32BJ.

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